Samohodnotící dotazníky u pacientů s revmatem první část

 Význam hodnocení aktivity choroby samohodnotícími dotazníky  u pacientů s revmatoidní artritidou.

Terapie, která se dnes používá v léčbě revmatických onemocnění je účinná a dokáže výrazně ulehčit pacientovi obtíže. Rozhodnutí o typu terapie a dávce je však složité a rozhodně neexistuje jednoznačný návod jaké léčivo, kdy a v jaké dávce je pro pacienta nejvhodnější. Existuje pouze všeobecný princip pro rozhodnutí o způsobu léčby, který spočívá v používání agresivnější, ale bohužel také nebezpečnější nebo dražší medikace v případě aktivní choroby na rozdíl od případů málo aktivní revmatoidní artritidy. Prubířským kamenem  při rozhodování o vhodnosti terapie pro každého pacient je zhodnocení aktivity jeho choroby. Bohužel neexistuje jednoznačný test, který by jednoduše zhodnotil aktivitu choroby. Bylo by sice ideální, kdybychom například měli laboratorní test, jakým je například sedimentace, který by nám dokázal jednoduše říci, že čím vyšší hodnota sedimentace, tím je choroba aktivnější. Bohužel někteří pacienti mají přes velké bolesti a oteklé klouby sedimentaci normální. Proto se pro zhodnocení aktivity používají složitější vzorce, do kterých se zadává více hodnot.

Pro stanovení aktivity revmatoidní artritidy se tak mimo laboratorních hodnot zadává do složitého vzorce množství bolestivých a oteklých kloubů a celkový stav posuzovaný zvlášť revmatologem a pacientem. Po složité kalkulaci údajů je výsledkem číslo, které umožňuje popsat aktivitu jako malou, střední nebo vysokou. To má význam například pro nasazení biologické terapie, pokud tyto hodnoty svědčí pro vysokou aktivitu choroby. Asi nejčastěji používaným parametrem aktivity choroby revmatoidní artritidy v Evropě je tzv. DAS score.

Znáte hodnotu svého DAS score? Je tedy první otázkou , kterou byste si měli zodpovědět. Pokud tuto hodnotu neznáte, jedná se o závažnou chybu. Stejný princip terapie v závislosti na určité hodnotě je všeobecně používán například u cukrovky nebo u hypertenze, kdy hladina glykemie nebo hodnota tlaku rozhoduje o terapii. Jistě nikdo nebude nic namítat o nutnosti sledovat hodnotu TK u pacientů s hypertenzí. Hodnocení revmatoidní artritidy pro pacienty s revmatoidní artritidou pomocí DAS score má ještě větší význam. Revmatoidní artritida je dlouhodobé onemocnění a bolesti s ranní ztuhlost při vzniku onemocnění představují zásadní obtíže pacienta. Po nasazení terapie většinou dojde během několika týdnů ke zlepšení a pacient se cítí výrazně lépe. Pacient je spokojený a proto je spokojený lékař, i když nedojde k úplnému odeznění choroby, která dále plíživě rozežírá klouby. Dnes již máme k dispozici léky, které by měly být schopny chorobu zcela zastavit, ale pokud bude terapie závislá pouze na pocitech lékaře nebo pacienta, pak pravděpodobně o změně terapie nebudeme uvažovat. Změna terapie u spokojeného pacienta totiž představuje psychologickou barieru, se kterou se lékař těžce potýká. Tato situace, kdy lékař nezareaguje na pacientovu aktivitu choroby adekvátním změnou terapie, je častá. Pokud lékař a pacient nejsou konfrontováni s číselným vyjádřením stavu pacienta, mohou bohužel vyčkávat se změnou terapie tak dlouho, až dojde ke zbytečnému, nevratnému poškození. Pokud však členové revmatologického týmu a pacient vědí z čísel , že hodnoty svědči pro přetrvávající aktivitu choroby, je jejich cílem provést opatření, která riziko poškození sníží. Cílem terapie ve 21. století nemá být pouze pacienta zlepšit, ale snažit vrátit pacientův stav do období před vznikem obtíží.

Ptáte se, jak si lékaři prokázali důležitost používáni číselného zhodnocení aktivity, jehož zástupcem je například DAS score ? V jednoduchém pokusu, kdy o dávce Methotrexatu rozhodoval pouze počítačový program v závislosti na hodnotě DAS score, byli pacienti na konci studie v lepším stavu, než když o terapii rozhodoval pouze lékař na podkladě svých zkušeností.

Předchozí řádky tedy vysvětlily význam používáni číselného vyjádření pacientova stavu. Bez číselného vyjádření aktivity choroby skutečně nemůžeme správně léčit. Pokud jste v tedy péči revmatologa a nevíte svou hodnotu nebo význam DAS score, jedná se o hrubou chybu, která ukazuje na neadekvátní péči. Bez znalosti DAS score není možno uvažovat o biologické terapii. Dle doporučení České revmatologické společnosti z roku 2010 1 je vhodné uvažovat o nasazení biologické terapie pokud je DAS score větší než 3,9 . To je možná důvod, proč se DAS score snad ani nesmí používat. Zjistilo by se, že by se biologickou terapií muselo léčit více lidí, než ji v současné době dostává. Lékaři jsou v situaci, když pokud tuto terapii nepředepíší, budou žalování a když ji předepíší, budou pokutování.

V příštím díle se pokusíme naznačit řešení této situace a jakým způsobem může pacient přispět ke zhodnocení aktivity své choroby.

1 http://www.revmatologicka-spolecnost.cz/dokumenty/doporuceni_RA.pdf